机械通气患者支气管舒张剂的吸入治疗
机械通气患者支气管舒张剂的吸入治疗
机械通气患者支气管舒张剂的吸入治疗
中华结核和呼吸感染 2000年第7期第23卷 经验荟萃
作者：汤葳 李敏 邓伟吾
单位：200025 上海瑞金医院肺科
运用呼吸机进行机械通气(MV)治疗的患者往往存在不同程度的呼吸道阻力增高，呼吸负荷增加。吸入支气管舒张药物可改善此情况,有助于MV治疗和及时撤机［］。我们应用按国外装置Arovent为参考而设计并已获专利的QYW-V型药物雾化器（浙江省宁波市海曙医疗用品厂，图1）作为连接定量气雾吸入剂（MDI）与呼吸机环路的桥梁，开展对机械通气患者的支气管舒张药物(β2受体激动剂和抗胆碱能药物）的吸入治疗，并通过床边呼吸动力监测仪Bicore CP-100（Irvine,Calif,USA）评价用药后呼吸动力学指标的变化。
图1 QYW-V型药物雾化器示意图
对象与方法 对1998年9月～1999年4月瑞金医院呼吸科RICU中11例进行有创机械通气治疗的患者，原发病为慢性阻塞性肺疾病（COPD），感染控制，神志转清，动脉血气分析正常，能配合并耐受床边呼吸动力学监测者，且无严重心血管疾病等其它脏器合并症者。通过Bicore CP-100进行床边呼吸动力学监测，平静呼吸5 min后进行测定，每次测定为40次连续呼吸，取其均值进行比较。测定指标包括：呼吸功(WOB)、气道平均阻力(Raw)、呼吸系统动态顺应性(Cdyn)、呼气峰值流速(PEFR)、压力时间积(PTP)，同时监测心率、血压［5］。
在压力支持通气模式（PSV）＝20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa）的统一模式下通过QYW-V型药物雾化器进行MDI给药治疗,作随机交叉对照观察。随机选用沙丁胺醇气雾剂(重庆葛兰素威康制药有限公司，每喷100 μg×4喷)或溴化异丙托品气雾剂(勃林格殷格翰国际公司，每喷20 μg×4喷), 6～24 h后换另一种药物进行给药和测定。
用药前关闭呼吸机湿化装置，待数分钟后摇匀MDI，接好装置进行喷药，共喷4次，喷药与患者吸气同步，每2喷之间需间隔1 min。给药30 min后，再进行呼吸动力学监测及记录心率、血压。
统计学处理:各病例以其呼吸动力学指标进行用药前、后比较，采用配对t检验方法，以P=0.05水平作为区别显著性的标准。
结果 沙丁胺醇400 μg及溴化异丙托品80 μg通过MDI和QYW-V型雾化器测定给药前、后呼吸动力学指标的变化见表1。
表1 两药对呼吸动力学指标影响的比较（±s）
组别
例数
沙丁胺醇
溴化异丙托品
PEFR
WOB
Cdyn
Raw
PTP
PEFR
WOB
Cdyn
Raw
PTP
用药前
11
0.44±0.18
1.6±0.4
40±17
21±7
123±70
0.45±0.19
1.6±0.3
48±29
20±6
156±115
用药后
11
0.47±0.17
1.3±0.4
48±18
15±5
82±66
0.49±0.20
1.3±0.3
58±30
14±4
96± 71
t值
3.94
5.16
3.52
4.44
5.64
4.40
5.58
3.09
5.46
4.77
P值
＜0.05
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.05
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
注：两药对应指标的差值间差异无显著性 Cdyn、WOB与PTP虽然代表的意义不同，但都随气道压力的变化而改变［］。使用支气管舒张剂后气道峰压的下降，使呼吸道阻力下降，呼气流速上升，也直接影响了上述呼吸动力学指标，产生减轻吸气肌负荷，使呼吸系统顺应性改善的一系列结果，从短期效应来讲，对改善呼吸动力机制是有效的。两种药物虽药理机制不同，但对于COPD患者的支气管痉挛均有明显的治疗效果，且用药后未发现患者有循环指标明显改变者。当然，因每个COPD患者所表现的支气管痉挛程度和部位不同，故这两种药物在个体上的反应存在较大的差异。
讨论 经过数年的研究总结，证实支气管舒张药物通过MDI和储气罐作用于MV患者的有效性关键在于使用方法的正确，现归纳如下：
1.吸入治疗必须在MDI和呼吸机环路之间备有一个具有一定体积的储气罐(如国外常用的AeroVent 储气罐或Marquest 储气罐及本组试验所用国产的QYW-V型雾化器)作为桥梁，其放置位置为气管套管和Y型管之间或Y型管和吸气环路之间。
2.吸入治疗前必须将气道分泌物吸净，关闭湿化装置。
3.定量雾化吸入应与呼吸机送气同步。
4.每2喷之间必须间隔一段时间，以30～60 s为宜。
本组试验操作是按上述程序进行的，其结果也证实了该操作方法的可行性和可靠性［］。
机械通气患者的吸入治疗，早年主要通过小容积的雾化装置（nebulizer）进行的。近年来，国外学者通过连接MDI和呼吸机-患者环路的特殊装置，将MDI引入到MV患者的治疗中，并将该装置的大小，放置部位及它与传统的小容积雾化装置及静脉途径给药在吸入分子大小，弥散入下呼吸道的药量、疗效和治疗费用、副作用等方面进行了比较和研究，得出正确掌握MDI在MV患者的操作方法和装置后，MDI对于支气管舒张药物的输送与nebulizer有同样的效果，且具有速度快、有效率高，不易引起感染，治疗费用低的特点，因此近年来MDI已逐步取代nebulizer，成为MV患者吸入疗法的良好途径［］。本组试验所采用的QYW-V型雾化器正是按国外该类装置设计制造的，试验结果也证实了其给药的有效性，因此国内对该种治疗方法的应用有一定的可行性。
根据上述资料认为,(1)对COPD导致呼衰而行机械通气治疗的患者, 通过MDI和储气罐吸入溴化异丙托品和沙丁胺醇这两种支气管舒张剂有效。(2)正确掌握MDI在机械通气的装置及使用方法，以保证支气管舒张剂发挥应有的药理作用。
参考文献
1，Dhand R, Tobin MJ. Inhaled bronchodilator therapy in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med, 1997,156:.
2，Dhand R, Jubran A, Tobin MJ. Bronchodilator delivery by metered-dose inhaler in ventilator-supported patients. Am J Respir Crit Care Med, 1995,151：.
3，Dhand R, Duarte AG, Jubran A, et al. Dose response to bronchodilator delivery by metered-dose inhaler in ventilator-supported patients. Am J Respir Crit Care Med ,1996,154：.
4，Fernandez A, Lazaro A, Garcia A, et al. Bronchodilator in patients with chronic obstructive pulmonary disease on mechanical ventilation: utilization of metered-dose inhalers. Am Rev Respir Dis ,1990,141：.
5，Sasson CSH, Light RW, Lodia R, et al. Pressure-time product during continuous positive airway pressure, pressure support ventilation , and T-piece during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis, 1991,143：.
6，MacIntyre NR, Cheng KC, McConnell R. Applied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of instrinsic PEEP. Chest, 1997, 111：.
7，Petros AJ, Lamond CT, Bennett D. The Bicore pulmonary monitor. A device to assess the work of breathing while weaning from MV. Anaesthesia, 1993 ,48：.
8，Messinger G, Banner MJ, Blanch PB, et al. Using tracheal pressure to trigger the ventilator and control airway pressure during CPAP decrease WOB. Chest ,1995 ,108：.
(收稿日期: )
